Medan, ………………………….
Hal	: Permohonan Sidang Tesis

	Kepada Yth.
	Direktur Pascasarjana 
  UINSU Medan
	
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama	: 	
NIM	: 	
Tempat/Tgl. Lahir	: 	
Program Studi	: 	
Judul Tesis	: 					
Pembimbing	I 	: 	
	II	: 	
Penguji 	I	: 	
	II	: 	
Alamat	: 	
		
Nomor HP	: 	 Nomor WA	: 	

dengan ini mengajukan Permohonan Sidang Tesis sebagai syarat untuk memperoleh gelar Magister. Sebagai kelengkapan berkas, berikut saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut:
1.	Fotokopi bukti setoran SPP dari semester 1 (satu) sampai dengan terakhir; 
2.	Fotokopi KTP; 
3.	Kwitansi pendaftaran sidang tesis dan wisuda; 
4.	Fotokopi Rekapitulasi Nilai/Transkrip Nilai (Lulus seluruh mata kuliah); 
5.	Lembar Persetujuan Pembimbing Tesis (mencantumkan NIP dan NIDN); 
6.	Lembar Persetujuan Penguji Seminar Hasil Tesis (mencantumkan NIP dan NIDN); 
7.	Surat Pernyataan bermaterai 10.000; 
8.	Surat Keterangan telah melaksanakan penelitian (penelitian lapangan); 
9.	Abstrak Tesis dalam 3 (tiga) bahasa (Indonesia, Arab, Inggris) di dalam Tesis + CD/File Abstrak Tesis; 
10.	Daftar Riwayat Hidup (di dalam tesis); 
11.	Fotocopy Ijazah S1 (Sarjana) 1 (satu) lembar; 
12.	Surat pernyataan bebas plagiasi bermaterai 10.000. (Hasil Cek Kemiripan Penelitian/Plagiasi Tesis (maks. 30%); 
13.	Menerbitkan artikel/tulisan yang merupakan bagian dari tesis pada Jurnal Nasional Terakreditasi pada Sinta 1, Sinta 2 dan/atau Sinta 3, dengan ketentuan sebagai berikut: 
a. Bagi Mahasiswa Magister mulai angkatan Tahun Akademik 2018/2019 diperbolehkan mengikuti Sidang Tesis setelah jurnalnya terbit atau dalam bentuk LoA (Letter of Acceptance), yaitu Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi yang terindeks oleh Sinta (Science and Technology Index) Kemenristekdikti pada Sinta 1, Sinta 2 dan Sinta 3 atau dalam Jurnal Internasional Bereputasi. 
b. Bagi Mahasiswa Magister sebelum angkatan Tahun Akademik 2018/2019 diperbolehkan mengikuti Sidang Tesis setelah jurnalnya terbit atau setelah memperoleh LoA (Letter of Acceptance) dari pengelola Jurnal, yaitu Jurnal Internasional yang diakui oleh Kemenristekdikti. 
14.	Mengikuti Konferensi Nasional minimal 2 (dua) kali atau Konferensi Internasional minimal 1 (satu) kali sebagai Pemateri; 
15.	Kartu Bimbingan Tesis yang ditandatangani pembimbing (asli); 
16.	Surat Keterangan dari Perpustakaan, bahwasanya telah mengunggah tesisnya dalam Repository UIN Sumatera Utara Medan; 
17.	Surat Keterangan telah menyerahkan buku Sumbangan Alumni ke Perpustakaan Pascasarjana minimal 2 (dua) eksemplar yang berkaitan dengan silabus program studi; 
18.	Menyerahkan Jilid Tesis sebanyak 5 (lima) eksemplar; 
19.	Pasfoto hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar (Pria memakai jas lengkap: peci hitam, dasi dan jas berwarna gelap dan wanita menggunakan jilbab putih dan baju putih).	
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.
			
			Wassalam
			Pemohon,

			…………………………………….

Catatan:
Berkas agar diurukan sesuai dengan urutan yang telah ditentukan